Minggu, 02 Desember 2012

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN pada kanker medula spinalis


A.PENGKAJIAN

a. Nutrisi

Terjadi ketidakmampuan untuk menelan, mual muntah, serta kesulitan bernapas dapat menyebabkan intake makanan yang tidak adekuat sehingga dapat terjadi penurunan berat badan.

b. Aktivitas Istirahat tidur

1. Aktivitas

Kelemahan ekstremitas, nyeri pada punggung dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas

2. Istirahat tidur

Gangguan istirahat tidur dapat terjadi akibat nyeri yang hebat pada malam hari serta saat berbaring dan karena cemas.

c. Hygiene personal

Terjadi peningkatan kebutuhan akan bantuan orang lain dalam pemenuhan hygiene personal akibat adanya kelemahan ekstremitas, penurunan tingkat kesadaran serta nyeri.

d. Eliminasi

Terjadi gangguan BAB dan BAK

B.PEMERIKSAAN FISIK

B1 (Breathing)

 Irama pernapasan tidak teratur

 Takipnea

 Dispnea

 Kesulitan bernapas

 Pergerakan dada

B2 (Blood)

 Bradikardi

 Hipotensi

 Sianosis

B3 (Brain)

 Penurunan kesadaran

 Nyeri pada vertebra thorakalis, vertebra servikal, vertebra lumbalis

 Defisit sensorik

B4 (Bladder)

 Distensi kandung kemih

 Nyeri tekan pada kandung kemih

B5 (Bowel)

 Berat badan menurun

 Nyeri abdomen

B6 (Bone)

 Penurunan skala otot

 Kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah

 Kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki

 Atrofi otot betis dan kaki



C.PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Radiogram tulang belakang

b. Mielogram

c. CT-Scan Resolusi Tinggi

d. Pemeriksaan CSF

e. MRI

f. Analisa Gas Darah

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat hipotensi

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah

4. Nyeri berhubungan dengan inflamasi akibat tumor

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun akibat nyeri

F.INTERVENSI

1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan

Tujuan : Pasien memperlihatkan frekuensi napas yang efektif dan mengalami pertukaran gas pada paru dengan kriteria hasil :

Ø RR : 16-20 x/menit

Ø Nadi : 60 – 100 x/menit

Ø Nadi teraba kuat dan reguler

Ø Retraksi dada ringan

Ø Tidak menggunakan otot bantu pernapasan


INTERVENSI

RASIONAL


1. Jelaskan pada pasien tentang penyebab dan cara mengatasi ketidakefektifan pola napas



2. Pertahankan jalan napas: posisi kepala dalam posisi netral, tinggikan sedikit kepala tempat tidur jika dapat ditoleransi pasien



3. Ubah posisi atau balik secara teratur,hindari atau batasi posisi telungkup



4. Bantu pasien untuk mengontrol pernapasan jika diperlukan. ajarkan dan anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam



5. Pantau atau batasi pengunjung jika diperlukan







6. Observasi fungsi pernapasan dengan menginstruksikan pasien melakukan napas dalam





7. Observasi warna kulit adanya sianosis, keabu-abuan





8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri



9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen kanul atau masker

1. Meningkatkan sikap kooperatif dari pasien





2. Memudahkan fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi, meningkatkan ekspansi paru







3. meningkatkan ventilasi semua bagian paru





4. bernapas mungkin bukan hanya aktivitas volunter tetapi membutuhkan usaha secara sadar tergantung pada lokasi trauma yang berhubungan dengan otot pernapasan



5. Kelemahan secar umum dan gangguan pernapasan membuat resiko tinggi bagi pasien mendapatkan infeksi saluran pernapasan atas

6. Trauma pada C1-C2 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara menyeluruh







7. menggambarkan akan terjadinya gagal napas yang memerlukan intervensi medis dengan segera





8. menyatakan ventilasi atau oksigenasi. mengidentifikasi masalah pernapasan







9. Meningkatkan kadar oksigen dalan tubuh


2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat hipotensi

Tujuan : Pasien menunjukkan gangguan perfusi jaringan perifer teratasi dengan kriteria hasil :

Ø Akral hangat

Ø Perfusi baik

Ø CRT < 2 detik

Ø Tidak cianosis

Ø Nadi teratur

Ø Nadi :60- 100x/mnt




Intervensi

Rasional


Tindakan Mandiri

1. Jelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Pertahankan ekstermitas dalam posisi tergantung





3. Ukur haluaran urine dan catat berat jenisnya



4. Observasi warna dan membran mukosa kulit







Tindakan Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan (IV/per oral)





2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen sesuai indikasi



1. Meningkatkan sikap kooperatif dari pasien

2. Menurunkan statis vena di kaki dan pengumpulan darah pada vena pelvis untuk menurunkan resiko pembentukkan trombus

3. Syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal

4. Kulit pucat atau sianosis, kuku, membran bibir/lidah yang menunjukkan vasokontriksi perifer atau gangguan aliran darah sistemik



1. Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah atau mendukung volume sirkulasi/perfusi jaringan

2. Meningkatkan kadar oksigen dalam tubuh






3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah

Tujuan : Pasien mengalami pemenuhan nutrisi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam dengan kriteria hasil:

Ø Nafsu makan meningkat

Ø Dapat menghabiskan makanan sesuai dengan porsinya

Ø Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan


INTERVENSI

RASIONAL


1. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat



2. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang



3. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air



4. Awasi asupan dan haluaran setiap 2 jam.



Tindakan Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang

1. Meningkatkan sikap kooperatif dari pasien









2. Mempertahankan asupan cairan yang adekuat







3. Penurunan berat badan menunjukkan adanya dehidrasi









4. Merupakan pengukuran yang baik terhadap keseimbangan cairan tubuh











1. Meningkatkan cairan dalam tubuh


4.Nyeri berhubungan dengan inflamasi akibat tumor

Tujuan : pasien mengungkapkan rasa nyaman setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam dengan kriteria hasil :

Ø TD : 120/80 mmHg

Ø Nadi : 60-100x/menit

Ø RR : 16-20x/menit

Ø VAS : 0-1

Ø Ekspresi wajah pasien tampak tenang




INTERVENSI

RASIONAL


1. Jelaskan kepada pasien tentang penyebab nyeri



2. Berikan tindakan kenyamanan seperti perubahan posisi,masase, kompres hangat/ dingin sesuai indiakasi



3. Dorong penggunaan teknik relaksasi seperti naps dalam dan berikan aktivitas hiburan seperti televisi/radio



4. Observasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot, gelisah dan perubahan TTV yang tak dapat dijelaskan



5. Kolaborasi dengan dokter dalm pemberian analgesik

1. Meningkatkan kan sikap kooperatif dari pasien



2. Tindakan alternatif mengontrol nyeri







3. Memfokuskan kembali perhatian.meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan kemampuan koping



4. Petunjuk nonverbal dari nyeri yang memerlukan intervensi medis dengan segera



5. Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme atau nyeri otot




5.Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun akibat nyeri

Tujuan : Pasien tidak mengalami gangguan pola tidur setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam dengan kriteria hasil :

Ø Mudah tertidur

Ø Tidak letih saat bangun

Ø Tidak ada gangguan Pola Tidur




INTERVENSI

RASIONAL


Jelaskan tindakan yang akan kita lakukan kepada pasien.

Agar pasien mengetahui dan mengerti tindakan yang dilakukan oleh perawat




Berikan lingkungan yang nyaman bagi pasien untuk meningkatkan tidur atau istirahat (seperti mematikan lampu, memberikan ventilasi ruangan yang adekuat, memberikan suhu yang sesuai dan menghindari kebisingan)



Hambatan kortikal pada vormasi reticular akan berkurang selama tidur, meningkatkan respons otomatik, oleh karenanya respons kardiovaskuler terhadap suara meningkat selama tidur.




Buat jadwal pengkajian atau intervensi untuk memungkinkan waktu tidur lebih lama ( seperti memeriksa tanda-tanda vital, dan merubah posisi pasien pada waktu yang sama).



Gangguan tidur sering terjadi dan dapat menggangu pemulihan sehubungan dengan gangguan psikologis dan fisiologis. Irama sirkandian pasien sering terganggu oleh terjadinya gangguan tersebut.




Kurangi asupan cairan sebelum waktu tidur tiba





Agar pasien tidak terbangun pada malam hari untuk berkemih karena itu dapat mengganggu istirahat tidur pasien




Hindari kafein selama 4 jam sebelum tidur



Karena kafein mengandung suatu zat yang merangsang sistem saraf pusat pada manusia yang dapat mengusir rasa ngantuk, sehingga pasien sulit tidur


Kurangi kebisingan



Agar pada saat beristirahat pasien tidak merasa terganggu



Evaluasi efek obat-obatan yang pasien dapatkan ( seperti steroid, diuretic) yang mungkin menggangu tidur



Derangement psikis dapat terjadi bila terdapat penggunaan kortiko steroid termaksud perubahan mood, insomnia.


Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik

Analgesik mempengaruhi transmisi dan persepsi nyeri di SSP


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar